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编号：025 病例摘要： 女性，36岁，乏力、面色苍白半个月 半个月无原因进行性面色苍白、乏力，不能胜任工作，稍动则心慌、气短，尿色如浓茶，化验有贫血(具体不详)，发病以来无发热、关节痛、脱发、光过敏，进食和睡眠稍差，大便正常。既往体健，无心、肝、肾、结核病史，无毒物接触史，无药物过敏史，无偏食和烟酒嗜好，月经正常，家族中无类似患者。 查体：T36.5℃，P96次/分，R16次/分，Bp110/70mmHg，Hg，一般可，贫血貌，无皮疹和出血点，全身浅表淋巴结未触及，巩膜轻度黄染，舌乳头正常，甲状腺(-)，心肺无异常，腹平软，肝未及，脾肋下1cm，腹水征(-)，双下肢不肿。 化验：血Hb68g/L, WBC6.4×109/L, N72%, L24%, M4%, 可见2个晚幼红细胞，可见嗜碱性点彩红细胞，plt140×109/L,网织红细胞18%, 尿常规(-)， 尿胆红素(-),尿胆原强阳性，大便常规(-)，隐血(-)，血总胆红素41mmol/L，直接胆红素5mmol/L，Coombs试验(+)。 时间：准备5分钟，口述回答10分钟。 评分要点：(总分20分) 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 自身免疫性溶血性贫血（温抗体型，原发性） 4分 (二)诊断依据 1.有乏力、面色苍白、动则心慌，气短等贫血表现，脾大 1分 2.巩膜轻度黄染，结合化验(血间接胆红素增高，尿胆红素 阴性，尿胆原强阳性)为溶血性黄疸 1分 3.Hb低，网织红细胞明显增高达18%，分类中晚幼红细胞和 嗜碱性点彩红细胞等骨髓代偿增生的表现，Coombs试验(+) 1分 4.未发现继发原因 1分 二、鉴别诊断(5分) 1.继发性免疫性溶血性贫血(药物，自身免疫病等) 3分 2.急性黄疸性肝炎 2分 三、进一步检查(4分) 1.骨髓检查及骨髓铁染色 1分 2. ANA谱，血清蛋白电泳，血清IgG、IgA、C3定量 1分 3.其他有关溶血的检查 1分 4.肝功能、乙肝两对半、胸片、腹部B超和血糖检查 1分 四、治疗原则(3分) 1.首选糖皮质激素 1.5分 2.免疫抑制剂或切脾 1分 3.对症治疗 0.5分 编号：026 病例摘要： 男性，36岁，咽痛3周，发热伴出血倾向1周 3周前无明显诱因咽痛，服增效联磺片后稍好转，1周前又加重，发热39℃，伴鼻出血(量不多)和皮肤出血点，咳嗽，痰中带血丝。在外院验血Hb94g/L，WBC2.4×109/L,血小板38×109/L，诊断未明转来诊。病后无尿血和便血，进食少，睡眠差。既往健康，无肝肾疾病和结核病史。 查体：T37.8℃,P88次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，皮肤散在出血点和瘀斑，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，咽充血(+)，扁桃体Ⅰ°大，无分泌物，甲状腺不大，胸骨有轻压痛，心界不大，心率88次/分，律齐，无杂音，肺叩清，右下肺可闻及少量湿罗音，腹平软，肝脾未触及。 化验：Hb90g/L,WBC2.8×109/L, 分类：原始粒12%，早幼粒28%，中幼8%，分叶8%，淋巴40%，单核4%，血小板30×109/L，骨髓增生明显-极度活跃，早幼粒91%，红系1.5%，全片见一个巨核细胞，过氧化酶染色强阳性。凝血检查：PT19.9”,对照15.3”，纤维蛋白原1.5g/L，FDP180ug/ml(对照5ug/ml)，3P试验阳性。大便隐血(-)，尿蛋白微量，RBC多数，胸片(-)。 时间：准备5分钟，口述回答10分钟。 评分要点：(总分20分) 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 1.急性早幼粒细胞白血病 2分 2.合并弥散性血管内凝血 (DIC) 1分 3.右肺感染 1分 (二)诊断依据 1.急性早幼粒细胞白血病： ①发病急，有贫血、发热、 出血； ②查体：皮肤散在出血点和瘀斑，胸骨有压痛； ③血化验呈全血细胞减少，白细胞分类见幼稚粒细胞， 以早幼粒细胞为主； ④骨髓检查支持急性早幼粒细胞 白血病； 2分 2.DIC依据： ①早幼粒细胞白血病易发生DIC； ②全身多 部位出血， ③化验PT延长，纤维蛋白原降低，FDP增高、 3P试验阳性 1分 3.肺部感染：发热、咳嗽，右下肺有湿罗音 1分 二、鉴别诊断(5分) 1.其他急性白血病 3分 2.其他原因出血 2分 三、进一步检查(4分) 1.骨髓细胞免疫学检查 1分 2.细胞遗传学检查：染色体或基因检查 2分 3.X线胸片+痰细菌学检查 1分 四、治疗原则(3分) 1.维甲酸或亚砷酸治疗 1分 2.DIC 治疗：小剂量肝素和补充凝血因子及血小板 1分 3.支持对症治疗：包括抗生素控制感染 1分 编号：027 病例摘要： 男性，35岁，发热，伴全身酸痛半个月，加重伴出血倾向一周 半月前无明显诱因发热38.5℃，伴全身酸痛，轻度咳嗽，无痰，二便正常，血化验异常(具体不详)，给一般抗感冒药治疗无效，一周来病情加重，刷牙时牙龈出血。病后进食减少，睡眠差，体重无明显变化。既往体健，无药敏史。 查体：T38℃，P96次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg,前胸和下肢皮肤有少许出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，咽充血(+)，扁桃体不大，胸骨轻压痛，心率96次/分，律齐，肺叩清，右下肺少许湿罗音，腹平软，肝脾未及。 化验：Hb82g/L,网织红细胞0.5%,WBC5.4×109/L，原幼细胞20%，plt29×109/L, 尿粪常规(-)。 时间：准备5分钟，口述回答10分钟。 评分要点：(总分20分) 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 1.急性白血病 3分 2.肺部感染 1分 (3) 诊断依据 1.急性白血病：急性发病，有发热和出血表现； 查体：皮肤出血点，胸骨压痛(+)；化验：Hb和 plt减少，外周血片见到20%的原幼细胞 2分 2.肺感染：咳嗽，发热38℃；查体发现右下肺湿罗音 2分 二、鉴别诊断(5分) 1.白血病类型鉴别 3分 2.骨髓增生异常综合征 2分 三、进一步检查(4分) 1.骨髓穿刺检查及组化染色，必要时骨髓活检 1.5分 2.进行MIC分型检查 1.5分 3.胸片、痰细菌学检查 0.5分 4.腹部B超、肝肾功能 0.5分 四、治疗原则(3分) 1.化疗：根据细胞类型选择适当的化疗方案 1.5分 2.支持对症治疗：包括抗生素控制感染 1分 3.有条件者完全缓解后进行骨髓移植 0.5分